Gece Altını Islatma (Enürezis Nokturna)

Nokturnal enürezis çocukluk çağının en yaygın ürolojik şikayetlerinden biridir. DSM V (Amerikan Psikiyatri Birliği Ruhsal Hastalıklar Tanı Kitabı) nokturnal enürezis’i merkezi sinir sistemi gelişiminin tamamlandığı 5 yaşından itibaren ardışık en az 3 ay süreyle haftada 2 ve üzeri olmak şartıyla geceleri tekrarlayan biçimde istemli ya da istemsiz bir şekilde altını/yatağı ıslatma olarak tanımlamaktadır (1).

Ayrıca bu durumun diürez sağlayıcı ilaç (SSRI, Antipsikotik, diüretik vs.) kullanımına bağlı olmaması gerekmektedir. Primer enürezisde mesane kontrolü hiçbir zaman kazanılamamıştır ve doğumdan itibaren hiçbir zaman 6 aylık kuru bir dönem yoktur. Sekonder enürezisde ise en az 6 aylık bir gece kuruluğu döneminden sonra başlayan bir durum söz konusudur.

Ayrıca, enürezis monosemptomatik veya nonmonosemptomatik olarak da sınıflandırılır, non-monosemptomatik enürezis artan sıklık, gündüz inkontinansı veya aciliyet gibi diğer alt idrar yolu semptomları ile ilişkilidir (2). Ayrıca, enüretik atakların haftada 4 veya daha fazla kez ortaya çıkması durumunda monosemptomatik olmayan enürezisin daha sık olduğu düşünülmektedir (3).

Uluslararası Çocuk Kontinans Derneği artık enürezisi gece meydana gelen ıslatma olarak tanımlarken, artık gündüz inkontinansını günlük enürezis olarak tanımlamamaktadır (4). Bu tanımlama, bu çok yaygın ancak yanlış teşhis edilen durumun ayrıntılı bir şekilde anlaşılmasını sağlamaktadır.

Nokturnal enürezisde, merkezi sinir sisteminin mesane kontrol mekanizmalarının olgunlaşmasından etkilenebilecek güçlü bir genetik bileşene sahip multifaktöryel bir durum söz konusudur (5). Her ne kadar spesifik genler tanımlanmadan kalsa da, çalışmalar hastalığın kalıtımının %90 oranda otozomal dominant olduğunu göstermektedir (5,6).

Araştırmalar, etkilenen bir ebeveyni olan çocuklarda %44 ve etkilenen iki ebeveyni olan çocuklarda %77 enürezis ihtimali olduğunu göstermektedir (4,6).
Bir zamanlar nedensel bir rol oynadığı düşünülen psikolojik veya psikiyatrik faktörlerin artık enürezisin bir sonucu olduğu düşünülmektedir (7).

Prevalans yaşa göre değişir, 7 yaşındakilerin %15’i (4), 10 yaşındakilerin %10'u (6), ergenlerin% 2'si (5) ve yetişkinlerin % 0,5 ile 1'i bu durumdan etkilenir (8,9) Enürezis erkeklerde kızlara göre 3 kat daha fazla görülmektedir, ancak bu fark 10 yaşından sonra azalma eğilimindedir (6,8).

Ek olarak, enürezisli hastaların %20 ile %30’unda, genel popülasyonun iki katından daha yüksek bir oranda en az bir psikolojik, davranışsal veya psikiyatrik bozukluk vardır. Bunlardan en yaygın olanı dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğudur (7). Bu kategorideki diğer komorbid durumlar otizm spektrum bozukluğu, karşıt meydan okuma bozukluğu ve duygudurum bozukluklarıdır (6).

Ayrıca, uykuda solunum bozukluğu ve orak hücre anemili hastalar ile enürezis arasında da anlamlı bir ilişki vardır. Wolf ve ark. orak hücre hastalığı olan bireylerde genel popülasyona göre enürezis sıklığının arttığını (%9) göstermişlerdir(11). SCD’de etyolojinin çok faktörlü olduğunu en çok suçlanan nedenlerin hipostenüri, gece aşırı artmış mesane aktivitesi, uykuda solunum bozukluğu ve nörolojik disfonksiyon olduğu kabul edilmiştir (4,10,11)

TEDAVİ YÖNTEMLERİ

2.3.8. Farmakolojik Olmayan Yöntemler

Enürezis tedavisinde nedene yönelik tedavi uygulanması ve aile ile birlikte çocuğun hastalık ile ilgili eğitilmesi en doğru yaklaşımdır. Enürezis nokturnanın her yıl için kendiliğinden iyileşme oranı %15 olarak belirtilse de bu hastalarda uygun tedavi uygulamak iyileşme oranlarını daha da artırabilmektedir (81).

Tedavi seçenekleri arasında akşamları sıvı alımını kısıtlama, gece tuvalete kaldırma veya uyandırarak tuvalete götürme, günlük motivasyonu ve mesane kapasitesine artırmaya yönelik egzersizler gibi basit davranış tedavileri ilk olarak uygulanacak ancak etkisi tam olarak açıklanamamış yöntemlerdir (81).

Enürezis nokturna tedavisinde ilk ve en önemli adım çocuğun ve ailenin tedaviye motive edilmesidir. Enüretik alarm ve kuru yatak eğitimi gibi kompleks davranış tedavi yöntemleri genellikle 7 yaş üzerindeki hastalara önerilmektedir.

Farmakolojik tedavi desmopressin, imipramin, antikolinerjik ve kombine tedaviler şeklinde yapılabilmekle birlikte etkilerinin geçici olması nedeni ile ilk tercih değillerdir. Ancak diğer tedavi yöntemleri ile başarılı olunamamışsa veya tedaviye hızlı cevap alınmak isteniyorsa tercih edilmektedirler (82). Son zamanlarda akupunktur, tens ve hipnoterapi gibi yöntemler popülarite kazanmıştır. Ancak bu tedavi yöntemlerinin etkinliği ile ilgili yeterli çalışma yoktur.

2.3.8.1. Sıvı kısıtlanması

Nokturnal enürezisi olan çocuklarda günlük sıvı ihtiyacını sabah ve öğleden sonra karşılamalıdır; akşamları sıvı ve alımı en aza indirilmelidir. Bazı yazarlar, enürezis hastalarının toplam günlük sıvılarının yüzde 40'ını sabah (07: 00-12: 00), yüzde 40'ını (12: 00-17: 00) öğleden sonra ve akşamları sadece yüzde 20'sini (17:00'den sonra) içmelerini önermektedir (83).

Sabah ve öğleden sonra bol miktarda sıvı tüketimi, günün ilerleyen saatlerindeki sıvı ihtiyacını önemli ölçüde azaltır. Böylece gece idrar kaçırma engellenmiş olur. Ayrıca diürez etkisi olan içeceklerden (kafeinli içecekler vb.) ve şeker içeriği yüksek besinlerden de kaçınılmalıdır.

2.3.8.2. Tuvalete götürme ve gece uyandırma

Tuvalete götürme çocuğun idrar kaçıracağı saatin tahmin edilerek o saatten önce tuvalete götürülmesidir. Tuvalete götürme sırasında çocuğun uyanık olması şart değildir. Ancak çocuğun tamamen uyandırılarak tuvalete kendisinin gitmesinin sağlanması daha etkili gibi görünmektedir.

Uyandırma sırasında çocuk bir kez kuru olarak bulunması durumunda uyandırma aralıkları arttırılabilir veya gecenin erken saatlerine çekilebilir. Aileler genellikle çocuğu uyandırmadan tuvalete götürmeyi tercih etmektedirler. Rolider A. ve ark. az sayıdaki hasta grubunda yaptıkları bir çalışmada her iki şekilde de idrar kaçırma sıklığının azaldığını ancak çocukların uyandırıldıkları grupta etkinliğin daha fazla olduğunu bildirmişlerdir (84).

2.3.8.3. Motivasyon ve sorumluluk

Tedavinin ilk ve en önemli basamağı olmalıdır. Bunu sağlamak içinde çocuklarla sıcak bir ilişki kurmak ailenin anlayış ve desteğini sağlamak, problemin çözüleceğine dair güven vermek ve çocuktaki suçluluk duygusunu gidermek gereklidir. Çocuğun motive edilmesinde kullanılan birçok yöntem bulunmaktadır.

Mesela çocuğun bir panoya kuru kalktığı her gün için bir yıldız veya çıkartma yapıştırması söylenir. Belirli sayıda çıkartma veya yıldıza ulaşıldığında çocuğa küçük bir ödül verilir. Yine aynı şekilde çocuk için alınan bir yapboz oyununa kuru kalktığı her gün için iki parça eklemesisöylenir.

Resim tamamlandığında çocuk ufak bir hediye ile ödüllendirilir. Enürezis nokturnası olan çocuklara yaşına göre değişik sorumluluklar verilmesi tedaviyi olumlu yönde etkilemektedir. Motivasyonel tedavinin çocukların yüzde 25'inde başarılı olduğu ve yüzde 70'in üzerinde önemli bir iyileşmeye (enüretik olaylarda yüzde ≥80 oranında azalma) yol açtığı tahmin edilmektedir (85). Nüks oranı (iki haftada iki ıslak geceden fazla) yaklaşık yüzde 5'tir(86).Motivasyon yöntemi ile 3-6 ay sonra iyileşme görülmezse, diğer yöntemlerin eklenmesi gerekebilir (87).

2.3.8.4. Mesane eğitimi

Mesane eğitimi, idrarı tutma kontrolü olarak da bilinmektedir. Çocuktan mesane kapasitesini arttırmak için idrarını ard arda daha uzun aralıklarla tutması istenmektedir. Bazı randomize çalışmalarda mesane egzersizlerinin mesane kapasitesini artırdığı gösterilmiştir (88). Aynı zamanda miksiyon sırasında idrarın aralıklı olarak tutulması pelvik taban kaslarını geliştirmeye ve sfinkter kontrolünü sağlamaya yardımcı olması nedeni ile önemlidir.

Monosemptomatik noktürnal enüresisin başlangıç tedavisinde mesane eğitimi önerilmemektedir. Alarm ve desmopressin gibi ilk tercih edilen tedavi seçenekleri arasında yer almamaktadır (88). Buna rağmen enürezis nokturnası olan mesane kapasitesi yaşına göre daha az olarak tespit edilen ve enüretik alarm ve desmopressin tedavisine yanıt alınamayan hastalarda uygulanması önerilmektedir.

De Wachter ve ark. yaptıkları bir çalışmada tedaviye dirençli enürezis nokturnası olan 86 çocukla yapılan bir çalışmada mesane egzersizleri tek başına yeterli etkiye sahip olmadıkları ancak oksibutinin ile birlikte uygulanması durumunda başarılı olunabileceği belirtilmiştir (89).

2.3.8.5. Alarm tedavisi

Enüretik alarm cihazları iç çamaşırlarına ya da yatak pedine yerleştirilen bir sensörün ıslaklığı algıladığında etkinleşmesi mekanizmasına dayanmaktadır (83). Enürezis nokturna tedavisi için ilk kullanıldığında yatak tabanlı idi. Enüretik çocuk alarm sistemine bağlı olan bir ped veya örtü üzerinde uyuyordu (90).

İdrarın pede veya örtüye teması ile elektrik devresi tamamlanıyor ve böylece sisteme bağlı olan zil çalıyordu. Birçok farklı çeşidi bulunmaktadır. Alarm bir zil, vızıltı sesi veren bir aygıt, ışık gibi görsel bir uyaran veya titreşim olabilir. Sadece ebeveynleri uyandıran alarmlar da bulunmaktadır.

Farklı alarm tipleri kullanımı açısından değerlendirme yapıldığında hemen uyarı veren ve geç uyarı veren alarmların karşılaştırılması yapıldığında her iki alarm tipi açısından farklılık tespit edilmemiştir (91,92). Enüretik alarm enürezis nokturna tedavisinde en çok araştırılan yöntemdir. Tedavi başarısı %60-80 arasında bildirilmektedir (93).

Enüretik alarm ile tedavide başarı birbirini izleyen 14 veya 21 gün boyunca çocuğun yatağını hiç ıslatmaması olarak tanımlanmıştır. Alarm tedavisi enürezis nokturnanın uzun dönem tedavisinde medikal tedaviden daha etkin olabilmektedir. Relaps oranları birçok yayında relapsın tarif edilme şekline göre farklılık göstermektedir.

Herhangi bir ıslatma relaps olarak kabul edilirse relaps oranları %75’in üzerindedir (94). Birçok literatür de kabul edilen haftada bir kez olan veya birbirini takip eden 4 haftada bir olan enürezis relaps olarak kabul edildiğinde bu oran %30-40 arasında rapor edilmiştir (94).

Relaps oranları her ne kadar yüksek olsa da üroloji polikliniğine enürezis nokturna şikâyeti ile gelen ve alarm tedavisini seçen hastalar 1 yıl sonra %56 oranında, desmopressin tedavisini seçenler ise %18 oranında kuruluk olduğunu bildirmişlerdir (95).

Alarm tedavisinin başarı oranının bu kadar yüksek olmasının yanında tamamen masum olduğunu da söylemek mümkün değildir. Tedaviyi bırakma oranı farmakolojik tedavilerden daha yüksektir. Bazı aileler alarm ile birlikte uyanmayı tolere edememektedir. Yapılan bir çalışmada çocukların %75 oranında geceleri en az bir kez veya bazı geceler alarm cihazını tamamen kapattıkları bildirilmektedir (96).

Aynı zamanda başlangıçta çocuklar alarm sesi ile uyanmakta güçlük çekmektedir. Bu durumda ailelerin yardımı gerekmektedir.

2.3.8.6. Akupunktur

Akupunktur cildin anatomik noktalarının değişik tekniklerle uyarılması işlemidir. Vücuttaki noktalar ince metal bir iğne ile manüel veya elektriksel olarak uyarılır. Uyarı noktaları olarak sakral S2 -S4 segmentlere manüel veya elektriksel uyarı verilir.

Çin literatüründe enürezis nokturnanın akupunktur ile tedavisi hakkında fazlaca yayın bulunmaktadır. Chunpu akupunktur tedavisi uyguladığı 500 hastalık serisinde %98 oranında, Baokin ise 300 hastayı içeren serisinde %73 oranında kür bildirmişlerdir (97).

Jehan ve ark.’ nın yaptığı bir çalışmada ise lazer akupunktur desmopressin ve bunların kombinasyonlarında sırasıyla sadece desmopressin ile tedavide %20 sadece lazer akupunktur ile tedavi edilenlerde %73,3 oranında başarı bildirilmiştir (97,98). Non-invaziv ve ağrısız bir işlemdir ve nüks oranı düşüktür, alternatif bir tedavi olarak düşünülmelidir.

2.3.8.7. Hipnoterapi

Hastanın hipnoza girmesi durumunda uygulanan bir tedavi şeklidir. Hastaya hipnoz sırasında sürekli olarak gece idrar hissi olduğunda uyanacağı, böylece sabah kalktığında yatağının kuru olacağı, gece boyunca mesanesinin daha fazla idrar alabileceği ve idrarını kontrol edebileceği hakkında telkinde bulunulur (99).

Banerjee ve arkadaşları yaptıkları klinik bir çalışmada imipramin ve hipnoz tedavisini karşılaştırmışlar ve sonuçların benzer olduklarını bildirmişler ancak tedavinin sonlandırılmasından 6 ay sonra hipnoz grubunda %68 oranında bir iyileşme
görülürken imipramin grubunda %24 oranında kalmıştır (99).

Seabrook ve arkadaşları hipnoz tedavisi ve enüretik alarm tedavisini karşılaştırdıkları bir çalışmada hipnoz tedavisinde %19 enüretik alarm tedavisinde ise %54 oranında başarı bildirmişlerdir (100). Hipnoz tedavisinin etki mekanizması tam olarak açıklığa kavuşturulamamıştır. Bu konu ile ilgili olarak daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

Sonuç olarak Enürezis nokturna tedavisinde değişik seçenekler bulunmaktadır. Bütün bu tedavi alternatifleri tek başına kullanılabildikleri gibi genellikle birbirlerinin kombinasyonları şeklinde de kullanıldıklarında başarı şansını arttırmaktadır.

Tek başına kullanıldığında etkinliği en yüksek tedavi modalitesi alarm tedavisidir. Akupunktur ve hipnoz tedavisi etkili yöntemler gibi değerlendirilmesine karşın bu konularda literatür bilgisi oldukça sınırlıdır ve her iki konuda da iyi planlanmış kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.

2.3.9. Farmakolojik Yöntemler

Nokturnal enürezis çocuk ve ailesi için sosyal ve akademik sorun oluşturmaya başladıysa tedavi gerekliliği vardır. Genel yaşam tarzı değişikliklerine ilişkin öneriler dışında enüretik alarm ve desmopresin enürezis noktürna tedavisinde ilk basamağı oluşturmaktadır. Desmopresin kullanan hastalarda %70 oranında olumlu yanıt (kür ya da semptomlarda azalma) alınmaktadır.

Tedavi kesildiği zaman bulguların nüks etmesi sık karşılaşılan bir durumdur. Desmopresin kullananlarda hiponatremi riski bulunmaktadır. Antikolinerjik ilaçlar, standart tedavi yaklaşımları başarısız olduğu zaman tercih edilmelidir. Antikolinerjik önerilen hastalarda; kabızlık ve prostatizm bulguları (idrar çıkışında azalma) görülebilmektedir.

Bu tedavilere de yanıt alınamazsa imipramin seçeneği gündeme gelebilir. Fakat kardiyotoksik yan etki profili nedeniyle imipramin’in üçüncü basamak tedavide ve yanlızca referans merkezlerinde kullanılması önerilmektedir.

2.3.9.1. Desmopressin (dDVAP)

AVP, dokuz aminoasitten oluşan bir peptid olup hipotalamusta bulunan supraoptik ve paraventriküler nükleuslarda sentezlenir. Akson terminallerinde depolanan vazopressin maksimum antidiürez gerekliliğinde 7-10 gün, normal antidiürez gerekliliğinde ise 1 ay yetecek miktardadır.

Normal şartlar altında vücudun su ve osmotik homeostazı AVP sistemi tarafından dengelenir. AVP toplayıcı kanallar ve distal tübüllerdeki V2 reseptörleri ile etkileşime girerek suyun geri emilimini sağlar (101). V2 reseptörünün, AVP tarafından uyarılması sonucunda hücre zarına aquaporin-2 su kanalları entegre olur (102).

V2 reseptör aktivasyonu aynı zamanda sodyum reabsorpsiyonunu arttırarak renal medullada hipertonik bir ortam oluşmasına ve böylelikle suyun daha fazla geri emilmesine neden olur (102). Desmopresin (dDAVP), polipeptid zincirde ilk sırada bulunan sistein’in deaminasyonu ve sekizinci sırada bulunan L-arjinin’in D-arjinin ile yer değiştirmesi sonucunda oluşan, sentetik vazopressin analoğudur.

AVP yapısındaki bu değişiklikler, vazokonstriktör etkinin ortadan kaybolmasına, antidiüretik aktivitenin artmasına ve uzamasına neden olmaktadır. Etki mekanizmasını özetlemek gerekirse; desmopresin selektif V2 reseptör agonistidir ve V1 reseptörü üzerinde hiçbir etkisi yoktur. Desmopresin’in yarılanma ömrü 1,5-3,5 saat arasında değişmektedir (101).

Antienüretik etkinin hemen ortaya çıkması beklenir. Desmopresinin, oral tablet, hızlı emilen sublingual oral liyofilizat ve burun spreyi şeklinde 3 formu bulunur. Tablet formunun gece yatmadan en az 1 saat önce, oral melt formunun ise gece yatmadan 30-60 dakika önce kullanılması önerilmektedir.

Tablet ve melt formunun önerilen tedavi dozları sırasıyla 0,2-0,4 mg ve 120-240 μg’dır. İlaç dozları, hastanın kilosu ve yaşına göre değişkenlik göstermez. Yüksek doz ile tedaviye başlayıp kademeli olarak dozu azaltmak mümkün olduğu gibi, düşük doz ile tedaviye başlayıp yanıt alınamaması durumunda doz da artırılabilir (103).

Alarm tedavisinin başarısız olduğu durumlarda denenebilir (103). Tedavinin başlangıcında, desmopresin’e olumlu yanıt, ıslak gece sayısının en az %50 oranında azalması olarak değerlendirilir. Devam eden tedavi sürecinde ise kısmi yanıt, ıslak gece sayısında %50-90 arasında değişen bir azalmayı, tam yanıt ise ıslak gece sayısında %100 azalma olmasını tanımlar (104).

Desmopresin, plasebo kontrollü çalışmalarda üstünlüğünü kanıtlamıştır. Desmopresin kullananların, plaseboya göre 4,6 kat daha yüksek bir ihtimalle ardışık 14 gece boyunca kuru kalabildikleri ortaya konmuştur (105). Yapılan çalışmalarda, genel olarak hastaların %30’unda tam yanıt, %40’ında ise kısmi yanıt elde edildiği bildirilmiştir (3).

Olumlu yanıt oranları ise %60-70 arasında değişmektedir (104). Bazı hastalarda enüretik etkinin hemen ortaya çıkmayacağı ihtimali göz önüne alınarak, 2-3 aylık bir tedavi sürecinden sonra ilacın etkinliği değerlendirilmelidir (103). Ayrıca desmopressin ile tam kür sağlanamamaktadır ve nüks oranı yüksektir (16).

Kür şansının arttırılabilmesi için aralıklı tedavi protokolleri gündeme gelmiştir. Üç ay süren desmopresin (0,2 mg veya 0,4 mg) tedavisi süresince kuru kalıp, tedavi sonlandırıldıktan 2 hafta sonra bulguları nüks eden hastalara aralıklı (bir gün arayla) desmopresin tedavisinin önerildiği bir çalışmada, kısmi ve tam yanıt oranları,0,2mg’ı 30 aralıklı kullanan grupta %95, 0,4mg’ı aralıklı kullanan grupta ise %61,5 olarak hesaplanmıştır (107).

Yapılandırılmış tedavi sonlandırma protokolleri de benzer şekilde olumlu enüretik etkinin sürekliliğini hedeflemiştir. Toplam 487 monosemptomatik enüretik hastanın ele alındığı çok merkezli bir çalışmada, desmopresin tedavisinin aniden sonlandırıldığı grupta (n=173) kısmi ve tam yanıt oranları sırasıyla %27 ve %44,1 ölçülmüştür.

Yapılandırılmış tedavi sonlandırma protokolünün (dozu azaltmadan, ilaç kullanılan gece sayısını seyrelterek; ilk 2 hafta boyunca bir gün arayla, ikinci 2 hafta haftada iki defa, sonrasında hasta kuru kalana kadar haftada bir defa ilaç verilmiştir.) uygulandığı diğer grupta ise (n=314) kısmi ve tam yanıt oranları sırasıyla %24 ve %66,8 ölçülmüştür (108).

Desmopresin tedavisinin nasıl ve ne zaman sonlandırılacağı konusunda henüz kesin bir görüş birliği sağlanamamış olmakla beraber, ilaca hala gerek olup olmadığını anlamak açısından tedavi süresince düzenli olarak ilaçsız dönemler sağlamak düşünülebilir. Genel olarak desmopresin güvenilir bir ilaçtır.

Desmopresin kullananlarda dikkat edilmesi gereken tek yan etki hiponatremidir. Desmopresin tedavisi süresince fazla sıvı tüketilirse su intoksikasyonu gelişebilir. Bu da hiponatremiye neden olur(109). Enürezis nokturna tedavisinde kullanılan desmopresin için optimal doz, 8-11 saatlik antidiürez sağlayan dozdur. Çünkü bu süre 6-18 yaş arasındaki çocukların ortalama uyku süresidir.

Antienüretik etkinin daha uzun sürmesi hiponatremi riskini de beraberinde getirir. Sonuç olarak güvenilirlik açısından, etki süresi 12-16 saatten fazla olmamalıdır. Böylelikle vücut, geri emilen fazla suyu 8-12 saatlik arta kalan süre içerisinde tüketebilir. Hiponatremi riskini azaltmak için desmopresin kullananlarda sıvı tüketimini düzenlemek gerekmektedir. Ailelerin çocuk yatağa girmeden 2 saat öncesinden başlamak üzere sabaha kadar çocuğa hiç sıvı vermemeleri konusunda bilgilendirilmeleri gerekmektedir.

2.3.9.2. Antikolinerjikler

Antimuskarinik etkiye sahip ilaçlar, enürezis nokturna tedavisinde ilk basamakta kullanılan tedavi yaklaşımlarının (alarm veya desmopresin) başarısızlığı durumlarında tercih edilmektedir. Antikolinerjik ilaçlar noktürnal detrusor aşırı aktivitesi nedeniyle mesane kapasitesi kısıtlanmış olan hastalarda olumlu etki göstermektedir (103,104).

Enüretik çocukların yaklaşık olarak %35’inde nokturnal sistometri ile detrusor aşırı aktivitesi lehine bulgular elde edilmiştir (110,111,112). Tedavide kullanılan antikolinerjik ilaçlar oksibutinin, tolterodin ve propiverindir. En önemli yan etki kabızlıktır. Kabızlığı tedavi etmeden antikolinerjik tedaviye başlanmamalıdır.

Önerilen antienüretik doz, tolterodin için 2mg, oksibutinin için 5mg, propiverin için ise 0.4mg/kg’dır. Yanıt alınamaması durumunda doz iki katına çıkartılabilir. Bu ilaçların gece yatmadan hemen önce alınması önerilmektedir. Antienüretik etki, desmopresin’in aksine 2 ay içerisinde ortaya çıkar (103). Genel olarak hastaların %40’ında olumlu etki sağlandığı gösterilmiştir (114).

Desmopresin’e dirençli vakalarda tek başına oksibutinin veya desmopresin ile beraber oksibutinin kullanılması başarılı sonuçlar doğurmuştur. Song P ve ark. bir meta-analizde desmopresin monoterapisinin tek başına başarısız olduğu çalışmada desmopressin ile
birlikte antikolinerjik başlanmasının daha iyi etkinlik sağladığını göstermiştir (114).

Austin ve arkadaşları ise, desmopresin’e dirençli 34 monosemptomatik PNE vakasını ele aldıkları çalışmalarında, tam veya kısmi yanıt oranlarını, desmopresin+plasebo grubunda %31, desmopresin+uzun etkili tolterodin grubunda ise %44 olarak hesaplamışlardır. Aynı çalışmada elde edilen bir diğer önemli bulgu ise, yanıtsızlık oranlarının plasebo grubunda %44, tolterodin grubunda ise %16,5 ölçülmesidir(116).

2.3.9.3. Trisiklik antidepresanlar (TCA)

Trisiklik antidepresanlar (TCA'lar), uykunun hızlı göz hareketleri (REM) evresinde harcanan süreyi azaltır, vazopressin sekresyonunu uyarır ve detrusor kasını gevşetir. Enürezis alarmları ve desmopresinin etkinliği ve güvenliği göz önüne alındığında, TCA'lar (örn. İmipramin , amitriptilin ve desipramin ) monosemptomatik enürezis için üçüncü basamak bir tedavidir (örneğin, alarm tedavisi ve / veya desmopresin ile tedavi başarısızlığı olan çocuklar) (103).

Enürezis tedavisinde kullanıldığında, TCA'lar genellikle ilk tedaviye yanıt vermeyen noctürnal enüresisli çocuklarda 3. basamak kuruluşlarda başlanmaktadır (103). İmipiraminin genel olarak hastaların %50’sinde olumlu etki sağladığı gösterilmiştir (104).

Uzun süreli kür oranı ise %25-40 arasında olmaktadır. Tedavinin sonlandırılmasından sonra bulguların nüks etmesi sık karşılaşılan bir durumdur. Özellikle standart tedavi yaklaşımlarının (alarm, desmopresin, antikolinerjikler) başarısız olduğu vakalarda etkinliğini ortaya koymuştur. Fakat olumsuz yan etki profili nedeniyle imipramin’in günümüzde sadece üçüncü basamak tedavide ve referans merkezlerinde kullanılması önerilmektedir.

Antienüretik etkinlik için önerilen doz gece yatmadan hemen önce 25-50 mg’dır (160). Enüretik çocuklardaki plazma konsantrasyonu, erişkinlerde antidepresan etki için gereken miktardan 3-5 kat daha düşüktür. Enürezis nokturna tedavisinden günde tek doz kullanılırken, antidepresan etki için günde 3 doz önerilmektedir. Olumlu etki 1 ay içerisinde değerlendirilmelidir (104).

Kısmi yanıt alınanlarda, tedaviye desmopresin eklenebilir. Tedavinin başarılı olduğu hastalarda, tolerans riskini azaltmak için doz kademeli olarak düşürülmeli ve her 3 ayda bir en az 2 haftalık ilaçsız dönemler planlanmalıdır. İmipramine kullanımı ile ilgili en önemli sorun kardiyotoksik yan etkileridir. Yüksek dozda kullanım ölümle sonuçlanabilir (180).

Çocukta çarpıntı veya senkop öyküsü varsa ya da ailesinde ani kardiyak ölüm, aritmi gibi kardiyak hastalıklar mevcutsa, imipramine tedavisine başlamadan önce olası “uzun QT sendromu” tanısı elektrokardiyografi ile ekarte edilmelidir (103). Dirençli enüretik vakalarda kullanılabilecek ve toksisite profili imipramin’e göre daha kabul edilebilir olan antidepresanlar (Reboxetin) ile ilgili çalışmalar sürmektedir (115)