Kaka Kaçırma (Enkoprezis)

Enkoprezis dışkının çoğunlukla istemsiz, bazen de istemli olarak uygun olmayan yerlere yapılması olarak tanımlanmıştır (1). Diğer bir ifadeyle Enkoprezis, dışa atım bozukluğudur, çocukluk çağında sık karşılaşılan, hem çocuk hem de aile için büyük bir stres kaynağı olan, her iki tarafın da ruhsal durumunu ve yaşam kalitesini olumsuz yönde etkileyebilen bir bozukluktur.

Enkopresis genellikle kabızlık, dışkının refleksif tutulması, çeşitli fizyolojik, psikolojik veya nörolojik bozukluklar veya geçirilmiş cerrahi operasyonlar etkili olabilmektedirler. En son yayınlanmış olan psikiyatri tanı kılavuzu DSM-5’ göre enkoprezis tanısı koymak için dışkı üç ay boyunca düzenli olarak (en az ayda bir kez) uygunsuz yerlere yapılmış olmalıdır.

Kabızlık ve sonrasında aşırı miktarda dışkının boşalmasıyla giden ve bu durumla gitmeyen dışkı kaçırma olmak üzere iki şekilde enkoprezis görülür. Kabızlıkla giden enkoprezis gündüz veya gece olabilir. Bu durum kabızlığın tedavisi ile önemli ölçüde düzelme gösterir. Eğer çocuk hiç kontrol geliştirmemişse birincil enkoprezisten söz edilir.

Kakasını kaçırma davranışı en az bir yıl boyunca kontrol edebildikten sonra başlamışsa bu durum ikincil enkoprezisdir. Düşük sosyo ekonomik düzeyde, kronik kabızlık durumunda ve erkek çocuklarda daha sık görülür.

Enkoprezisin gelişme nedenlerini belirlemek amacı ile yapılan bazı çalışmalar anal tonus azalması ve rektum hacminin artması gibi fizyolojik mekanizmaların önemini vurgularken, bazı araştırmalar ise bozukluğun psikososyal ve ailesel faktörlerle ilişkisi üzerinde durmuştur (2). Enkoprezis genellikle çocukların bir stres faktörüne maruz kalması sonucu oluşmakta (3), bunu izleyen aşamada ise çocuk ve ebeveyn ilişkisi bozulmaktadır (1).

Bu durum, enkoprezisin oluşmasında psikososyal ve ailesel bazı faktörlerin, ne derece etkili olduğunu göstermektedir. Oluş nedenleri arasında biyolojik olanlar, barsağın son bölümündeki anüs çıkışını denetleyen kas dokusu halkasının yeterince kontrol edilememesi, anal anormaliler, psikojenik megakolon veya nörolojik, bilişsel ve fiziksel gelişme gerilikleri ile bağlantılı olduğundan söz edilir.

Psikolojik açıdan bakıldığında, nevrotik yapıya sahip anne ve uzak duran baba veya tuvalet eğitiminin aşırı zorlamalarla cezalandırıcı bir şekilde çok erken yaşta gerçekleşmesi, DEHB( Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu) nedeniyle tuvalet alışkanlığının gelişmemiş olması ve depresyon sayılabilir.

Anksiyete veya kabızlıkla birlikte barsak içeriğinin aşırı birikimine bağlı istemsiz olarak dışkı kaçırma görülebilir. Bu durum ağrılı dışkılama yüzünden dışkının tutulmasından da kaynaklanabilir. Yetersiz tuvalet eğitimi veya eğitime yeterli yanıt alınmaması nedeniyle barsak kontrolü kazanılmayabilir.

Ya da kontrolü kazanmış olmasına rağmen, tuvalet ve tuvalete gitme ile ilgili korkular veya çocuğun genel olarak inatçı bir tutumu olması nedeniyle tuvalete dışkılamaya karşı isteksizlik ve buna direnç olabilir. Aile içi ilişkilerdeki bozukluklar, çocuğa bakım veren kişinin hastalanması, çocuk ve aileyi etkileyen önemli değişiklikler gibi stresörler de neden olarak sayılabilir (3).

Son dönemlerde Enkoprezis ile ilgili çalışmalarda daha çok fizyolojik mekanizmalar ve davranışçı yöntemler üzerine yoğunlaşılmıştır. Ancak psikososyal zorlayıcı faktörlerin ve aile ortamındaki olumsuzlukların sürdüğü olgularda sadece fizyolojik ve davranışçı yöntemlerle tedaviye yeterli yanıtın elde edilemeyeceği açıktır.

Aile desteği yetersiz olan ve psikososyal zorlukları bulunan çocukların psikiyatrik tedaviye yanıtları diğer çocuklara göre daha kötü olmaktadır.(4). Ayrıca bazı çalışmalar (5) Enkoprezis’e eşlik eden bozukların tedaviye yanıtı olumsuz etkilediğini bildirmektedir. Bu nedenle Enkoprezis ile ilgili araştırmalarda çocuğun ruhsal durumunun, Enkoprezis’e eşlik eden diğer bozuklukların, aile özelliklerinin ve çocuğun içinde yaşadığı ortamın da değerlendirilmesi gerekmektedir.

Enkoprezisde Tedavi

Özellikle kabızlığın olmadığı durumlarda psikolojik değerlendirme önemlidir. Aile içi problemlerin veya gerginliklerin giderilmesi belirtilerde azalma sağlamaktadır. Bunun için ailenin desteği alınmalı ve aile eleştirinin veya cezaların azaltılması, cesaretinin kırılmaması yönünde yönlendirilmelidir.

Aileye çocuğun altına bez bağlamak ve bu durumu karşısında tamamen sessiz kalmak gibi davranışların enkoprezisi pekiştireceği açıklanmalıdır. Anne baba ve çocuk beraber ele alınmalıdır. Enüreziste olduğu gibi takvim tutma yöntemi, ödül sistemi ve ilaç tedavisi
uygulanabilir.

Kabızlıkla birlikte giden tipinde kabızlığın önlenmesi için oral laksatif ve rektal katartikler ile su ve liftin arttırıldığı, ayrıca süt, peynir ve nişastanın azaltıldığı diyet önerilebilir(50). Enkoprezisin tedavisinde aile ve çocukla kurulacak iyi bir terapotik ilişki çok önemlidir (5). Öncelikle aile ile çocuk arasında görülen inatlaşma ve güç mücadelesi ele alınmalı, aile ve çocuğa bunun çocuğun suçu olmadığı, dışkılama duyusunu kaybettiği için bu durumun görüldüğü anlatılmalıdır (31).

Böylelikle çocuğun suçlanmasının azaltılması ve ailenin çocuğa yönelik “bilerek, bize inat yapıyor” düşüncesinin bertaraf edilmesi amaçlanır. Bu konuda sorumluluğun çocuğa ait olduğu vurgulanır ve çocuk, ailenin muhtemel öfke dolu yaklaşımlarından uzak tutulmaya çalışılır. Aile ve çocuk hastalığın kronik seyri hakkında bilgilendirilir ve beklentileri buna göre belirlemeleri sağlanır.

Motivasyonel görüşmeler planlanır. Çocuğa ve aileye davranışçı ödevler verilir. Konstipasyon varsa buna yönelik ilaç tedavisi başlanabilir (5). Konstipasyonla birlikte görülen enkoprezisin tedavisinde en önemli yaklaşımların davranışçı tedavi yöntemi ve laksatif tedavi olduğu kabul edilmektedir (54).

Laksatif tedavinin davranışçı yöntemlerle birlikte kullanımının tek başına davranışçı tedaviden daha üstün olduğu bildirilmiştir (26). Aile ile yapılan görüşmede, tedavi için başvurmanın kimin fikri olduğu, kimin sorundan daha çok etkilendiği, evde bu sorunun daha önce nasıl ele alındığı sorulduğunda, ailenin tedavi konusundaki motivasyonu daha iyi anlaşılmış olur.

Amaç ailenin de tedavi içindeki yerini almasını sağlamaktır. Eğer hastanın ya da ailedeki başka bir üyenin tedavi ile ilgili motivasyonu belirgin olarak diğerlerinden az ise bu durumun nedenleri araştırılmalı ve belki de enürezis belirtisinin o evdeki ‘işlevleri’ üzerine daha fazla odaklanmalıdır.

Ailenin o güne kadar denediği yöntemleri eleştirmeden dinlemek, ailenin suçlanmasını önler ve daha sonraki işbirliğini arttırır. Sorunun boyutları anlaşıldıktan sonra aile ile birlikte tedavinin gerekli olup olmadığına karar verilir, burada çocuğun yaşı, sorunun sıklığı ve etkileri yol gösterici olabilir.

Normal sınırların aktarılması ve tuvalet eğitimi ile ilgili bilgi verilmesi bazı aileler için yeterli olabilir. Ailenin hedeflerinden kopuk bir tedavinin uygulanma olasılığının düşük olduğu akılda bulundurulmalıdır. Enkoprezis olan çocuk medikal açıdan incelendikten sonra sıra çocukla yapılacak tedavi niteliğindeki ilk görüşmeye gelir.

Enkoprezis olan çocukların çoğu hekime neden getirildiklerini bilmezler. Eğer ana baba çocuklarının enkopretik olduğunu ondan gizli bir şekilde dile getirmişlerse hekimin çabası çocuğun bu konudaki yakınmasını onun ağzından dinlemek yönünde olmalıdır. Çocuğun yakınmasını utanmadan ve suçlanmadan söyleyebilmesi için fırsat yaratılmalıdır.

Temel ilke altına kaçırmanın istemsiz bir davranış olarak değerlendirileceğinin çocuğa aktarılmasıdır. Ailenin elinde bu davranışın istemli olarak yapıldığına ilişkin önemli
kanıtlar olsa bile, çocuğa bu sorunun onun elinde olmadan ortaya çıktığı, ancak düzelmesi için kendisinin çok şey yapabileceği ve isterse bu konuda ona yardım edilebileceği söylenmelidir.

Bu ilişki kurulmadan çocuğun sorunu sahiplenmesi, tedavide etkin rol oynaması düşünülemez. Daha sonra uygun tedavi yöntemine geçilebilir. Tedavi yönteminin seçimi nedensel etkenlere, çocuğun yaşına, sorunun sıklığına, sonuçlarına ve tedavinin acilliğine göre yapılır.

Örneğin 6 yaşında, birincil enkoprezis tanısı alan, haftada 1-2 kez altını kaçıran ve depresyonu olmayan bir çocukta hemen ilaç kullanmak gerekli değildir. Boşanma ya da kardeş doğumundan sonra başlayan ikincil enkoprezis için nedensel etkenlere yönelik psikoterapi tek başına yeterli olabilir.